Ciąża to błogosławiony stan w którym gospodarka węglowodanowa (cukrowa) jest silnie zaburzona. Wszystko za sprawą wzrostu ilości hormonów, tj. estrogeny, progesteron, laktogeny łożyskowe. Coraz częściej u kobiet w ciąży rozpoznaje się cukrzyce ciążową (GDM), która polega na zaburzeniu wydzielania i działania insuliny- hormonu niezbędnego do regulacji poziomu glukozy we krwi. Skutkiem czego obserwuje się hiperglikemię (wzrost stężenia cukru we krwi). Nieleczona cukrzyca ciążowa niesie za sobą wiele negatywnych konsekwencji zarówno dla mamy, jak i dla jej nienarodzonego dziecka. Jakie są przyczyny rozwoju cukrzycy ciążowej? Jak się ją rozpoznaje i najważniejsze- jak leczy?
Cukrzyca ciążowa przyczyny
Przyczyny rozwoju cukrzycy ciążowej dzieli się na modyfikowalne i niemodyfikowalne. Wśród tych pierwszych wyróżnia się wysokoprzetworzoną dietę i małą aktywność fizyczną mamy. Natomiast przyczyny niemodyfikowalne to m.in. wiek kobiety (>35 lat), urodzenie dziecka o wadze powyżej 4 kg, wielorództwo, urodzenie dziecka z wadą rozwojową, zespół policystycznych jajników, cukrzyca ciążowa w poprzednich ciążach oraz obciążenie genetyczne cukrzycą typu 2.
Badania obserwacyjne wykazały, że spożywanie dużych ilości czerwonego i przetworzonego mięsa, jajek (>7 w tygodniu), cholesterolu (>300 mg dziennie) zwiększa ryzyko zachorowania na cukrzycę ciążową. Znowu wysokie spożycie warzyw, owoców, drobiu i ryb wręcz przeciwnie- chroni przed cukrzycą.
Cukrzyca ciążowa jak rozpoznać?
Oznaczenie poziomu glukozy w ciąży zleca lekarz ginekolog każdej kobiecie już w pierwszych tygodniach ciąży. Do pobrania krwi trzeba się odpowiednio przygotować. A mianowicie:
- być na czczo,
- Od 8 do 10 godzin przed badaniem powstrzymać się od spożywania jakichkolwiek pokarmów,
- 3 dni przed badaniem stosować “normalną” dietę o zwyczajowej ilości węglowodanów (min. 150 g).
Jeżeli stężenie glukozy na czczo wynosi poniżej 125 mg/dl, a u kobiety nie występują czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej, lekarz zleci jej kolejne badania oznaczenia poziomu glukozy i testu obciążenia glukozą OGTT między 24-28 tygodniem ciąży. Natomiast u kobiet u których stężenie glukozy na czczo jest w normie, ale występują czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej, tj. nadmierna masa ciała, cukrzyca ciążowa w poprzedniej ciąży, obciążenie genetyczne cukrzycą typu 2, urodzenie dziecka o masie powyżej 4000 g- lekarz zleci jej wykonaniu testu OGTT już w pierwszych tygodniach ciąży.
Test obciążenia glukozą OGTT polega na pobraniu krwi na czczo, następnie wypiciu roztworu 75 g glukozy rozpuszczonej w 250-300 ml wody i ponownym oznaczeniu glukozy we krwi po upływie godziny i 2 godzin. Po wypiciu roztworu glukozy należy być w stałym spoczynku w pozycji siedzącej, nie spożywać żadnych pokarmów, pić płynów, ani palić papierosów.
U kobiety rozpoznaje się cukrzycę ciążową gdy:
- Glukoza na czczo wynosi >125 mg/dl (6,9 mmol/l)
- glikemia po godzinie testu OGTT wynosi >180 mg/dl (>10,0 mmol/l)
- glikemia w 2 godzinie testu OGTT wynosi >200 mg/dl (>11,1 mmol/l)
Cukrzyca ciążowa zagrożenia dla dziecka
Cukrzyca ciążowa niesie za sobą wiele powikłań zarówno u mamy, jak i płodu. Zwiększa ryzyko poronień, wad wrodzonych, obumarć wewnątrzmacicznych płodu czy urazów okołoporodowych.
Glukoza przechodzi przez łożysko do płodu. Stężenie glukozy we krwi płodu jest 10-20 mg/dl mniejsze niż u kobiety. Zatem hiperglikemia u mamy przenosi się też na dziecko. Konsekwencje? Hiperglikemia u płodu powoduje nadmierne wydzielanie insuliny. Duża ilość insuliny przyczynia się do intensywnego rozrostu tkanki tłuszczowej, wątroby, mięśni, w tym mięśnia sercowego. Obserwuje się wtedy nadmierny wzrost płodu, tzw. makrosomię, którą diagnozuje się u płodu o wadze powyżej 4 kg. U noworodków z nadmierną masą ciała bardzo często dochodzi do rozwoju licznych zaburzeń metabolicznych w późniejszym wieku, tj. otyłość, cukrzyca typu 2, choroby układu krążenia. To nie wszystko, bo nadmierny wyrzut insuliny u płodu prowadzi także do opóźnienia dojrzewania płodu, w tym opóźnienia neurologicznego. Naukowcy doszukują się powiązania hiperglikemii u płodu z rozwojem autyzmu u dzieci. Po pierwsze, hiperglikemia u mamy może prowadzić do niedotlenienia płodu i zwiększenia stresu oksydacyjnego, co skutkuje zaburzeniami rozwoju neurologicznego. Po drugie, cukrzyca ciążowa wywołuje przewlekły stan zapalny, a dzieci z autyzmem mają podwyższone stężenie markerów zapalenia we krwi.
Cukrzyca ciążowa jak leczyć?
Wyróżnia się 2 rodzaje cukrzycy ciążowej:
- G1DM, podczas której wystarczy zastosować jedynie leczenie dietetyczne;
- G2DM, do której leczenia wymagana jest farmakoterapia.
U 10- 4o% ciężarnych z cukrzycą ciążową wdrożenie regularnej aktywności i diety prowadzi do normalizacji stężenia cukru we krwi. W przypadku utrzymywania się hiperglikemii po kilku dniach prawidłowo stosowanej diety cukrzycowej i modyfikacji stylu życia dodatkowo trzeba wprowadzić leczenie farmakologiczne. Cukrzyce ciążową leczy się wyłącznie preparatami insuliny. Kobiety takie powinny stale kontrolować swoją glikemię, która ma być następująca:
- glikemia na czczo i przed posiłkami 70-90 mg/dl (3,9-5,0 mmol/l)
- glikemia 1 godzinę po posiłku <140 mg/dl (<7,8 mmol/l)
- glikemia między godziną 2:00 a 4:00 w nocy >70-90 mg/dl (>3,9-5,0mmol/l)
Ponadto kobiety stosujące insulinoterapie powinny mieć zawsze przy sobie również szybkodziałające analogi glukozy na wypadek hipoglikemii. Mogą być one w postaci dekstrozy w pastylkach bądź napoi zawierających
glukozę.
Cukrzyca ciążowa dieta
Dieta w cukrzycy ciążowej musi być odpowiednio zbilansowana i wpływać na utrzymanie prawidłowych stężeń glukozy we krwi. Zaleca się, aby ciężarna z cukrzycą ciążową spożywała 5-6 małych, regularnych posiłków dziennie. Menu powinno składać się z 3 głównych posiłków- śniadanie, obiad, kolacja oraz trzech dodatkowych o mniejszej kaloryczności- II śniadanie, podwieczorek i posiłek przed snem. Ostatni posiłek powinien być spożyty w okolicach godziny 22 i dostarczać ok. 25 g węglowodanów złożonych o niskim indeksie glikemicznym . Taki posiłek zapobiega przed hipoglikemią nocną i ketogenezą głodową. Poranna ketonemia u ciężarnej z niewyrównaną glikemią przyczynia się do niższego rozwoju intelektualnego oraz upośledzenia ruchowego dziecka.
Dieta tzw. “cukrzycowa” powinna dostarczać odpowiednią ilość energii, zgodnie z indywidualnym zapotrzebowaniem kobiety, które zależy od wyjściowej masy ciała, wieku i stopnia aktywności fizycznej. Kaloryczność diety powinna być tak dobrana, aby wyeliminować nadmierne przyrosty masy ciała w ciąży.
Bardzo ważna jest odpowiednia podaż węglowodanów, które powinny stanowić 40-50% wartości energetycznej pożywienia (minimum 175 g węglowodanów na dobę). W większości powinny być to węglowodany złożone o niskim indeksie glikemicznym i dużą ilością błonnika. Zaleca się spożywanie warzyw, pieczywa pełnoziarnistego, gruboziarnistych kasz ( gryczana, pęczak, bulgur) oraz płatków zbożowych pełnoziarnistych. Produkty te spowalniają wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego.
Dieta musi dostarczać także białka, które powinno stanowić 30% wartości energetycznej. Zaleca się spożywanie zarówno białka roślinnego, jak i zwierzęcego w stosunku 1:1. Najlepszym źródłem białka są chude gatunki mięs, ryby, jaja, chudy nabiał oraz nasiona roślin strączkowych.
Tłuszcz w diecie kobiet z cukrzycą ciążową powinien stanowić 25-30% wartości energetycznej diety z przewagą jedno- i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych. Zaleca się spożywanie olejów roślinnych tłoczonych na zimno, orzechów, pestek, awokado oraz tłustych ryb.
Poza tym należy pamiętać o regularnej aktywności fizycznej o niskiej lub umiarkowanej intensywności. Może być to spacer, pływanie czy joga. Zaleca się, aby kobieta ćwiczyła min. 150 minut w tygodniu. Uwaga! Kobiety ciężarne, które przed ciążą nie ćwiczyły powinny wdrażać aktywność fizyczną powoli zaczynając od 10 minutowej sesji ćwiczeniowej i stopniowo ją wydłużać.
Zalecenia dotyczące dodatkowej suplementacji witamin i składników mineralnych są takie same jak dla kobiet bez cukrzycy ciążowej. Szczególną uwagę zwraca się w tym wypadku na witaminę D, której niedobór związany jest z zaburzeniami stężenia glukozy we krwi i rozwojem cukrzycy typu 2. W związku z tym zaleca się jej suplementację.
Cukrzyca ciążowa a poród
Kobieta z cukrzycą ciążową może kontynuować ciążę do samoistnego porodu w 39.–40. tygodniu ciąży, jeżeli
cukrzyca jest dobrze wyrównana, a kobieta przestrzega zasad leczenia i lekarz nie zaobserwował żadnych powikłań u mamy czy u płodu. W przypadku makrosomii płodu, a więc nadmiernej masy ciała dziecka (>4 kg) najczęściej poród kończy się poprzez cesarskie cięcie.
Bibliografia:
Cypryk K., Cukrzyca ciążowa- rozpoznawanie i leczenie, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2016
tom 1, nr 2, strony 41–44
Dąbrowski M., Pawluś D., Związek wyborów żywieniowych w czasie ciąży z cukrzycą ciążową, Diabetologia Praktyczna 2017, tom 3, nr 4
Grzymisławski M., Dietetyka Kliniczna, Warszawa 2019
Kania M., Herbut K., Dybała A., Związek między cukrzycą ciążową u matki a zaburzeniami ze spektrum autyzmu u potomstwa, Diabetologia Praktyczna 2016, tom 2, nr 5
Kimber- Trojnar Ż., Miarciniak A., Patro- Małysza J. i in., Programowanie płodowe, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2018
Wender- Ożegowska E., Bomba- Opoń D., Brązert J. i in., Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologów
i Położników postępowania u kobiet z cukrzycą, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2017 tom 2, nr 5, strony 215–229
